La réduction des risques par un bon usage des substituts nicotiniques

Introduction

Jean-Paul Caubère

Bonjour à tous,

Nous sommes très heureux de vous accueillir au nom de Monsieur Pierre FABRE pour cet Entretien du Carla consacré à la réduction des risques par un bon usage des substituts nicotiniques.

S’il est un domaine actif en terme de santé publique, c’est bien le sevrage tabagique qui présente une palette de choix des initiatives publiques et privées, de la loi de Madame Simone Veil au délistage des substituts nicotiniques, jalonnées d’évolutions thérapeutiques et réglementaires. Nous sommes heureux de voir que la réflexion se poursuit pour renforcer les modalités d’accompagnement et les possibilités de traitements, et d’en être les témoins.

Je vous remercie chaleureusement de votre participation et espère que cet Entretien du Carla sera à son tour une date importante dans l’histoire de la tabacologie et de l’aide à l’arrêt du tabac. Pour terminer, mes remerciements vont en particulier à Monsieur le Professeur Gilbert Lagrue qui a accepté la présidence de cet Entretien du Carla.

Monsieur Lagrue, j’ai plaisir à vous laisser la parole et la responsabilité de cet Entretien.

Gilbert Lagrue

Chers amis,

Nous savons tous maintenant que l’usage du tabac, et tout particulièrement celui de la cigarette, induit une dépendance. Cette dépendance est à l’origine des difficultés rencontrées par les fumeurs pour se motiver à l’arrêt, pour réussir et pour ne pas reprendre.

Le tabagisme est le problème majeur de santé publique en France. La mortalité est de près de 80 000 morts / an en ce début de siècle et elle sera dans les années 2020-2025 de près de 150 000 si l’épidémie de tabagisme continue au rythme où elle en est actuellement. L’OMS a bien souligné que la prévention primaire du tabagisme était bien évidemment essentielle pour l’avenir ; mais que pour les 3 à 4 décennies à venir la mortalité resterait inchangée si on n’agit pas avec efficacité sur le tabagisme actuel.

Dans la lutte contre le tabagisme, il y a eu plusieurs étapes successives :

• À partir de 1975, grâce à l’intervention de Madame Simone Veil, des actions générales ont été mises en place, comportant lois et règlements complétés par des actions d’éducation à la santé. Les risques étant identifiés, il était logique de penser que ces interventions et l’explication du danger à l’ensemble de la population devaient suffire pour obtenir la régression du tabagisme. L’évolution a montré qu’il n’en était rien : le tabagisme a certes cessé d’augmenter mais il n’a pas régressé de façon sensible.

• Une 2 ème étape est intervenue en 1997 lorsque l’OMS a mis au premier plan des préoccupations, l’aide à l’arrêt du tabac. En effet, le tabagisme est un comportement renforcé par une dépendance dont la nicotine est responsable; jamais la connaissance d’un risque n’a suffi, à elle seule, à modifier un comportement. Des actions ont pu être mises en place basées sur une meilleure connaissance des mécanismes de la dépendance tabagique et sur la disponibilité, depuis une dizaine d’années, de médications réellement efficaces. Le bilan de ces actions est à la fois encourageant et décevant: 60 à 70% des fumeurs disent vouloir arrêter mais 15 à 20% seulement sont réellement motivés. Moins de 5% réussissent leur tentative d’arrêt. Avec la stratégie actuelle (médications associées à des thérapies com portementales et cognitives), le pourcentage de succès augmente nettement passant, à 1 an, de 5-10% à 20-30%. Ce pourcentage est apparemment faible mais il représente cependant un progrès immense en raison du nombre de sujets en cause.

Dès 1997, l’OMS a mis au premier plan de ses préoccupations l’aide à l’arrêt du tabac

Dans l’arrêt du tabac, il y a en fait 3 phases :

- la motivation à l’arrêt qui peut prendre des années.

- l’arrêt ou le sevrage proprement dit qui dure de 3 à 6 mois.

- enfin la prévention des rechutes.

Depuis 10 ans, la population de fumeurs, reçue dans les consultations spécialisées, s’est modifiée. Le pourcentage relatif de fumeurs très dépendants a augmenté : les petits fumeurs et les moins dépendants ont réussi dans leur tentative. Il s’est ainsi constitué, peu à peu, un “noyau dur” de fumeurs très dépendants avec très souvent d’autres conduites addictives associées et de fréquents troubles anxio- dépressifs. Ceux- ci doivent donc être systématiquement dépistés et traités. Très fréquents aussi sont les cas de “victimes du tabac” (BPCO, coronariens, cancers ou lésions précancéreuses): ils devraient et voudraient arrêter mais ne réussissent pas à le faire car, paradoxalement, ils sont insuffisamment motivés à l’arrêt et échouent le plus souvent dans leur tentative d’arrêt brutal ou rechutent à court terme.

• Nous arrivons donc maintenant à la 3 ème étape:

En effet, jusqu’alors, nous vivions sous le dogme de l’arrêt brutal. Depuis peu, une nouvelle stratégie a été proposée. Elle repose sur l’idée de la réduction du risque, en accord avec notre rôle de médecins. Elle consiste à proposer une réduction du nombre de cigarettes qui devient possible si l'on fournit aux sujets une quantité de nicotine correspondante sous forme de timbres ou de gommes. Cette nouvelle stratégie apparaît d’ores et déjà efficace chez ces victimes du tabac très dépendantes et pour lesquelles la diminution du nombre de cigarettes constitue un élément très important pour le pronostic. L’expérience montre d’ailleurs que le plus souvent au bout de

quelques mois ces sujets réussissent à s’arrêter. Parallèlement, il faut agir sur la motivation. C’est le but d’une nouvelle stratégie psychologique: les entretiens motivationnels.

Il reste encore tout à faire dans ce domaine: c’est là l’objet de notre séminaire.