La réduction des risques par un bon usage des substituts nicotiniques

Annexes

Annexe 1

Les dépressions à l'arrêt du tabac

G. Lagrue - S. Cormier - C. Mautrait - P. Dupont
Centre d'aide à l'arrêt du tabac - Hôpital A. Chenevier - 94 000 Créteil

Les liens entre dépendance tabagique et états dépressifs sont bien établis. Les sujets atteints de dépression majeure ont dans près de 80% des cas un tabagisme important avec forte dépendance. Leur motivation à l'arrêt est faible et le sevrage toujours difficile à obtenir avec risques d'aggravation de la dépression.

Chez les fumeurs les antécédents de dépression sont 2 à 4 fois plus fréquents que chez les non-fumeurs ; leur fréquence est corrélée à l'intensité de la dépendance. Ils constituent toujours un facteur de difficultés lors de tentatives de sevrage. En pratique nous avons observé plusieurs situations schématiquement différentes.

• L'état dépressif est connu et bien équilibré par le traitement pharmacologique lors de la tentative d'arrêt ; le traitement antidépresseur doit alors être renforcé systématiquement, au cours ou au décours du traitement de substitution nicotinique. Malgré cette précaution la survenue d'une dépression grave et résistante est possible régressant seulement soit après la reprise des cigarettes, soit après l'administration de nicotine sous forme de gommes.
• En cas d'antécédents d'épisode dépressif, même lointain, l'arrêt du tabac est le plus souvent difficile avec un syndrome de sevrage très intense et en particulier "une humeur dépressive" avec troubles de la concentration intellectuelle et du comportement alimentaire.

Une dépression grave peut alors apparaître plus ou moins rapidement, au décours ou au cours du traitement de substitution nicotinique, en particulier lors de la diminution des doses. La reprise des cigarettes fait disparaître en 2 à 3 jours le trouble dépressif. Ces sujets ont parfois ainsi présenté une dépression survenant lors de chaque arrêt du tabac.

Lors d'une nouvelle tentative il est alors indispensable de rechercher un trouble psychopathologique latent par les critères habituels (HAD, Beck, Entretien structuré) et de mettre en place en association avec la substitution nicotinique un traitement psychotrope; les inhibiteurs de la recapture de la serotonine apparaissent les médications les plus appropriés.

L'arrêt du tabac est alors obtenu facilement avec un syndrome de sevrage très réduit, sans qu'apparaissent les troubles psychologiques qui s'étaient produits antérieurement.

• Une autre évolution est plus inhabituelle ; un état dépressif grave peut apparaître brusquement quelques semaines ou mois après le sevrage ou après traitement de substitution nicotinique, en l'absence de tout antécédent de troubles thymiques. Un tel état peut se prolonger plusieurs mois en l'absence de traitement antidépresseur ou de reprise des cigarettes ; une amélioration rapide a pu alors être obtenue par un apport de nicotine sous forme de gomme associé à un traitement par IRS.

Ces observations personnelles, confrontées aux données de la littérature soulèvent de nombreux problèmes.Beaucoup de ces situations restent méconnues en l'absence d'une recherche systématique et celle-ci est loin d'être toujours pratique. Depuis l'introduction du traitement de substitution nicotinique, les caractéristiques des fumeurs qui désirent arrêter se sont transformées : les moins dépendants ont réussi leur sevrage, les autres ont échoué ou rechuté; progressivement il s'est constitué un noyau "dur" de fumeurs à forte consommation, très dépendants avec chez près de 50% d'entre eux des troubles anxio-dépressifs, facteur causal ou aggravant de leur tabagisme.

De telles observations soulignent l'importance des troubles anxio-dépressifs comme cause possible ou facteur aggravant de la dépendance. Un traitement psychotrope associé est alors indispensable pour obtenir un arrêt stable et durable.

Dans la majorité des cas, une amélioration importante de l'état psychologique est observée; les manifestations d'anxiété et les troubles de l'humeur, anciens et souvent méconnus dans leur réalité, s'atténuent ou disparaissent complètement avec une transformation parfois spectaculaire de la qualité de vie.

Tous ces faits et particulièrement l'amélioration rapide de l'état dépressif par absorption de nicotine sous forme de cigarette, de gomme ou de timbre, suggèrent que cette substance peut être considérée comme un psychotrope, un antidépresseur. Les troubles de l'humeur peuvent apparaître secondairement alors même qu'il n' y a plus de syndrome de manque et ils ne sont pas toujours rattachés au sevrage. L'arrêt du tabac doit être rangé parmi les causes possibles de dépression apparemment primitive.

Annexe 2

Phobie sociale et personnalité évitante dans l'addiction tabagique

G. Lagrue - P. Dupont - S. Cormier - C. Mautrait - S. Pelissolo
Centre de Tabacologie - Hôpital Albert Chenevier - 94 000 Créteil

Si les liens entre dépendance tabagique et dépression sont bien établis, par contre l'étude des relations avec les états anxieux a fourni initialement des résultats divergents.

D'après les nombreuses données récentes et nos constatations personnelles, les syndromes anxieux apparaissent avoir une place très importante et encore sous estimée.

Parmi les troubles anxieux, la phobie sociale est un des plus fréquents et des plus méconnus. Son association avec l'alcoolisme a été largement démontrée. Vraisemblablement les mêmes relations existent avec la dépendance tabagique.

Le diagnostic de phobie sociale repose sur les critères décrits dans le DSM IV. La présence de quatre anomalies est indispensable.

• Apparition de sensations de peur, de gêne, d'anxiété voire d'angoisse dans certaines situations sociales ou de performances (examens, concours).
• Conscience du caractère excessif et déraisonnable de ces pensées.
• L'angoisse peut apparaître à la seule évocation de la situation anxiogène; anxiété anticipatoire.
• Le trouble s'accompagne le plus souvent d'un évitement, c'est à dire d'un refus d'exposition à ces situations.

Trois types de phobie sociales sont décrits

- phobie sociale complète isolée ;

- phobie sociale avec comorbidités anxio-dépressives présentes dans plus de XX des cas : états dépressifs, anxiété généralisée, agoraphobie, panique;

- phobie sociale partielle ces troubles se produisent seulement dans quelques situations spécifiques. Elle est décrite sous le nom d'anxiété sociale simple.

L'anxiété sociale et la phobie sociale débutent très tôt dans l'enfance ou la première adolescence et elles précèdent le plus souvent les autres troubles anxio-dépressifs. Elle est deux fois plus fréquente dans le sexe féminin.

Le diagnostic est parfois difficile avec celui de personnalité évitante où on retrouve des critères très proches.

Etude des liens avec la dépendance tabagique

L'enquête de H. SONNTAG portant sur 3000 adolescents de 14 à 24 ans atteints de phobie sociale ou anxiété sociale, évalués sur trois ans révèle deux faits importants :

- à âge égal, dans le groupe peur sociale et phobie sociale (26 et 31 %) la dépendance tabagique est deux fois plus fréquente que dans le groupe témoins (15 %);

- avec un recul de trois ans, l'existence initiale d'une peur ou d'une phobie sociale multiplie par 2 à 3 le risque de devenir un fumeur occasionnel, régulier puis dépendant.

Nos résultats personnels portent sur la pratique systématique des questionnaires HAD et Beck complétés par le MINI Interview. Sur 265 fumeurs avec un test de Fagerström > ou = à 6, des troubles anxio-dépressifs ont été retrouvés dans 34% des cas. 90 de ces fumeurs (64 femmes et 26 hommes) ont eu l'investigation complète (Tableau I).

Ainsi la phobie sociale est présente dans la moitié des cas, elle est le plus souvent associée à un autre trouble psychologique et à une con-sommation abusive d'alcool. L'étude chronologique montre bien son début précoce et la précession de cette anomalie par rapport à l'installation du tabagisme. Ces sujets disent très bien avoir utilisé le tabac ou l'alcool dans toutes les situations rendues pénibles par leur "peur des autres".

Commentaires

La phobie sociale apparaît ainsi comme un facteur possible du développement du tabagisme et elle est une source de difficultés à l'arrêt du tabac.

Ce trouble est dans la quasi totalité des cas méconnu depuis plusieurs décennies, le sujet considérant que cela fait partie de son caractère ou de sa personnalité. Les conséquences en sont dramatiques dans la vie quotidienne personnelle, affective et sociale. Leur qualité de vie est considérablement altérée avec des éléments de souffrance psychologiques : trac dans les examens, dans les entretiens d'embauche, dans les relations sentimentales.

Ces sujets ont en effet un manque total de confiance en soi, une faible estime d'eux même avec un sentiment d'infériorité, une hypersensibilité à la critique. Cette peur permanente des contacts sociaux ou des situations tests expliquent la fréquence du chômage et aboutit à une situation sociale inférieure à ce qu'elle aurait pu être.

La méconnaissance de ces troubles et en conséquence l'absence de prise en charge réelle est tout à fait dommageable car il y a maintenant pour ce trouble psychologique, des stratégies remarquablement efficaces :

- les psychotropes inhibiteurs de la recapture de la serotonine (IRS) ;

- les Thérapies cognitives et comportementales (TCC).

Les meilleurs résultats sont obtenus par l'association des ces deux stratégies.

Des exemples d'observations sont donnés où un tel traitement a permis d'une part l'arrêt du tabac et d'autre part l'amélioration spectaculaire de l'équilibre psychologique et de la qualité de vie.

Le caractère précoce des manifestations de phobie sociale dans l'enfance ou le début de l'adolescence, suggèrent que ces troubles pourraient jouer un rôle très important dans l'initiation au tabagisme et surtout dans l'évolution vers le tabagisme régulier avec augmentation rapide de la consommation et survenue de la dépendance.

Annexe 3

Cas clinique d'une réaction dépressive

Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
Hôpital Albert Chenevier - Centre de tabacologie
40, rue de Mesly - 94000 Créteil
Tél : 01 49 81 32 50 - Fax : 01 49 81 32 60

Madame Marie Antoinette d'A.

Âgée de 64 ans, elle est venue à la consultation, la 1ère fois, en mars 2000 pour arrêt du tabac. Son tabagisme a commencé à 18/ 20 ans, avec une augmentation progressive atteignant 40 cigarettes / jour à l'âge de 40 ans.

De 1992 à 1999, elle a fait plusieurs tentatives d'arrêt avec diverses "méthodes". Ces arrêts ont toujours été difficiles avec installation rapide, à chaque fois, d'un état dépressif qui conduit à la reprise.

Depuis 1992, elle a des symptômes de laryngite chronique et en 1997 une lésion précancéreuse est décelée. Elle a, par ailleurs, une Parodontose importante, nécessitant une intervention chirurgicale. Pour toutes ces raisons, il lui est indiqué que l'arrêt est impératif.

En mars 2000, elle fume 40 cigarettes / jour, son Fagerström est à 8, le rapport créatinine / cotinine est à 9 et le CO à 23 ppm. Son enrouement est très intense et elle a du mal à parler. Mais sa motivation à l'arrêt est faible ; elle voudrait garder les meilleures, c'est-à-dire 5 à 6 par jour, qui accompagnent très souvent un verre de vin blanc (6 par jour). Il lui est alors proposé, après un entretien motivationnel, un arrêt progressif après lui avoir fait tester une tablette Microtub qui est très bien tolérée.

Elle réussit ainsi à diminuer progressivement sa consommation qui, en 3 mois, n'est plus que de 4 / 5 cigarettes par jour avec 10 à 12 tablettes.

Mais, fin juin 2000, s'installe rapidement un état dépressif, confirmé par les tests HAD et Beck. Elle reçoit alors un traitement par le Fluoxetine à doses progressives, jusqu'à 20 mg/ jour, avec une amélioration rapide.

Un mois plus tard, elle dit maintenant être prête pour l'arrêt. Cet arrêt est obtenu facilement avec l'adjonction de timbres jusqu'à fin 2000. Elle continue ensuite à prendre 1 ou 2 tablettes/ jour et a réduit sa consommation de vin blanc (2 verres / jour). Toutes ces données sont résumées dans le tableau ci-dessous.

Trois faits importants à noter :

- avec l'association cigarettes + tablettes, d'une part l'indice de la cotinine urinaire est resté pratiquement inchangé, et d'autre part le CO a diminué progressivement. L'arrêt a été validé à plusieurs reprises par le dosage de CO;

- en juin 2001, elle continue le Prozac à dose décroissante. L'arrêt a été validé. Les tests psychologiques sont parfaitement normaux ;

- la lésion ORL a disparu. La voix est redevenue pratiquement normale.

Cette observation constitue un exemple de l'intérêt de la réduction progressive du nombre de cigarettes, avec remplacement des cigarettes par substituts nicotiniques, gommes ou tablettes ; ceux-ci permettent de réduire peu à peu le nombre de cigarettes en maintenant un apport nicotinique constant. Le risque tabagique est ainsi réduit.

Comme dans d'autres cas, cette réduction a été suivie, en quelques mois, d'un renforcement progressif de la motivation, avec décision d'arrêt complet 6 mois plus tard.

Gilbert Lagrue, Juillet 2001

A lire : - Gilbert Lagrue : Arrêter de fumer ? Editions Odile Jacob, Paris 2001 - Bertrand Dautzenberg : Le tabagisme Editions Privat, Toulouse 1996

Annexe 4

J.O. Numéro 83 du 7 Avril 2001 page 5421

Arrêté du 29 mars 2001

NOR: MENS0100714A

Le ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'éducation nationale et le ministre délégué à la santé,

Vu le code de l'éducation ;

Vu l'arrêté du 4 mars 1997 relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales ;

Vu l'arrêté du 4 mars 1997 pris en application de l'article 7 de l'arrêté du 4 mars 1997 relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales fixant les thèmes d'enseignement devant faire l'objet de séminaires ;

Vu l'avis du Conseil national de l'enseignement supérieur et de la recherche en date du 11 décembre 2000,
Arrêtent :

Art. 1er. - La validité de la liste des thèmes d'enseignement jugés prioritaires devant faire l'objet de séminaires pendant la deuxième partie du deuxième cycle prévus à l'article 1er de l'arrêté du 4 mars 1997 pris en application de l'article 7 de l'arrêté du 4 mars 1997 susvisé est prorogée d'une année.

Art. 2. - À compter de l'année universitaire 2001-2002, et pour une durée de quatre ans, les thèmes d'enseignement jugés prioritaires devant faire l'objet de séminaires, en plus de la pratique de la médecine générale, sont :

- la iatrogénèse et sa prévention ;

- les addictions et les conduites dopantes.

Art. 3. - La directrice de l'enseignement supérieur et le directeur général de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 29 mars 2001.

Le ministre de l'éducation nationale,
Pour le ministre et par délégation :
La directrice de l'enseignement supérieur,
F. Demichel

La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur général de la santé,
L. Abenhaïm

Le ministre délégué à la santé,
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur général de la santé,
L. Abenhaïm.