La réduction des risques par un bon usage des substituts nicotiniques

Recommandations

Le Carla

Introduction

En raison des résultats insuffisants obtenus dans l’arrêt du tabagisme par les moyens à notre disposition, dans leurs conditions recommandées d’utilisation, les Experts de l’Entretien du Carla sur la réduction des risques par un bon usage des substituts nicotiniques se sont posés trois questions :

- Dans le cadre d’un objectif d’aide à l’arrêt du tabac, faut- il donner la possibilité d’augmenter les doses de substituts nicotiniques soit en conservant une seule forme galénique, soit en associant 2 formes galéniques ?

- Peut-on envisager l’usage de substituts nicotiniques dans le but d’une diminution de la consommation de tabac ayant pour objectif une préparation à l’arrêt ultérieur ?

- Peut-on envisager l’usage des substituts nicotiniques dans le but d’une diminution de la consommation de tabac ayant pour objectif de diminuer les risques de complications liées au tabagisme, soit visant la population des fumeurs d’une façon générale, soit chez le sujet fumeur “victime du tabac” qui ne réussit pas à arrêter ?

Pour introduire leur travail et le situer dans le contexte global des Addictions, les Experts reprennent à leur compte la définition de la réduction des risques suivante :

Modèle de politique de santé publique associant prévention primaire, secondaire et tertiaire, tentant de minimiser les conséquences médicales, sociales et légales des conduites addictives (dont le tabagisme) et qui échappe aux prises en charge spécialisées usuelles.

La réduction des risques admet que l’abstinence est un objectif idéal mais privilégie des solutions alternatives pour diminuer les dommages consécutifs à l’usage de drogues dont le tabac.

QUESTION N°1

Dans le cadre d’un objectif d’aide à l’arrêt du tabac, faut- il se donner la possibilité d’augmenter les doses de substituts nicotiniques soit en conservant une seule forme galénique, soit en associant 2 formes galéniques?

• L’utilisation effective des substituts nicotiniques est habituellement inférieure à ce qui est proposé dans les RCP de l’AMM, que ce soit en matière de durée de traitement (patchs) ou de dose journalière (gommes, comprimés sublinguaux, spray nasal ou inhaleur).
• Comme dans tout traitement de substitution et en présence de symptômes de manque, il convient de fournir au patient des posologies suffisantes de substituts nicotiniques, pendant suffisamment longtemps, en associant si besoin différentes formes d’administration.
• Il y a donc nécessité d’une adaptation posologique qui, dans la majorité des cas, donne une efficacité supérieure dans l’arrêt avec une tolérance identique.
• L‘ association patch Nicotine + gomme /spray/ inhaleur / comprimés sublinguaux se substitue mieux à la situation tabagique : taux de base de nicotine + augmentation rapide des concentrations plasmatiques ; on peut donc escompter une meilleure efficacité avec peu de problèmes de tolérance.
• En conclusion, la posologie de la substitution nicotinique telle qu’elle est actuellement libellée dans les RCP de l’AMM est souvent insuffisante avec comme conséquence une inefficacité trop fréquente.

Le cas particulier des patients atteints d’une maladie cardio- vasculaire

• Le bénéfice attendu de l’arrêt du tabagisme est largement démontré à tous les stades de la maladie coronarienne; le bénéfice est rapide.
• L’optimisation de la prise en charge du tabagisme doit devenir une priorité dans la pratique du cardiologue.
• Les cardiologues doivent être informés que la dépendance vis- à- vis de la nicotine explique en partie le taux important d’échecs du sevrage tabagique, y compris chez les patients ayant déjà présenté un accident cardiovasculaire.
• La sécurité d’utilisation (il existe même des études plaidant en faveur d’une sécurité accrue) et l’efficacité des substituts nicotiniques (multipliée par 2) sont démontrées chez ces patients et devraient faire évoluer les mentions légales.
• Compte- tenu des risques majeurs pour leur santé à court terme, de la poursuite de leur tabagisme et du bénéfice du sevrage, le substitut nicotinique doit être largement prescrit chez le coronarien ne pouvant s’abstenir de fumer.
• Leur prescription doit s’insérer dans une démarche globale d’arrêt de la consommation de tabac, comportant une évaluation psychocomportementale.
• La prise en charge doit être faite tôt après l’accident cardio- vasculaire, dès l’hospitalisation. Ceci nécessite une formation des cardiologues et du personnel avec mise en place de moyens et d’un suivi.
• En post-infarctus, l’apparition d’un syndrome dépressif est fréquente ; elle constitue un facteur aggravant du pronostic cardiaque. Elle est également un obstacle au sevrage tabagique.

Gilbert Lagrue

Le cas particulier de la femme enceinte

• L’intervention d’aide à l’arrêt du tabac doit être précoce, si possible avant la grossesse.
• Cette intervention fait partie d’une politique globale d’éducation pour la santé auprès de toute jeune fille et femme en âge de procréer.
• L’intervention doit avoir lieu pendant toute la durée de la grossesse par du personnel formé, et être prolongée pendant la période d’allaitement.
• En raison de la présence dans la fumée de différents toxiques dont le CO, la cigarette est plus nocive pour le foetus que les substituts nicotiniques à concentration plasmatique de nicotine égale.
• Les effets indésirables de la substitution nicotinique sur le foetus n’ont pas été suffisamment démontrés. Des études in vivo sont indispensables pour aller plus loin dans les recommandations:
  - recherche des effets en cas d’usage discontinu;
  - recherche sur le développement du foetus.

Le cas particulier des patients associant alcoolodépendance et tabagisme

• Les patients associant alcoolodépendance et tabagisme ont en général une dépendance forte ou très forte vis- à- vis du tabac. Il est fréquent de devoir associer plusieurs patchs et d’y ajouter une autre forme galénique de nicotine. Les experts recommandent une évolution de la réglementation dans ce sens.
• Les thérapies cognitivo- comportementales sont d’autant plus importantes chez ces patients qu’elles permettent de prévenir la rechute aussi bien alcoolique que tabagique.
• Les Experts recommandent une prudence particulière dans l’utilisation du Bupropion chez ces sujets, en raison du risque convulsif.

QUESTION N°2

Peut-on envisager l’usage de substituts nicotiniques dans le but d’une diminution de la consommation de tabac ayant pour objectif une préparation à l’arrêt ultérieur ?

• Dans le cadre d’une préparation à l’arrêt, chez les fumeurs insuffisamment motivés, ne pouvant pas ou ne voulant pas un arrêt brutal, l’usage des substituts nicotiniques participe à une augmentation de la confiance du fumeur :
  - dans sa capacité à gérer l’arrêt du tabac ;
  - dans son interlocuteur ;
  - dans les traitements prescrits et/ ou conseillés.
• Dans ce cadre précis, sous réserve d’un suivi régulier par des tabacologues compétents, il peut être recommandé de prescrire des substituts nicotiniques dans le but d’une préparation à l’arrêt (stratégie des petits pas).

QUESTION N°3

Peut- on envisager l’usage de substituts nicotiniques dans le but d’une diminution de la consommation de tabac ayant pour objectif de diminuer les risques de complications liées au tabagisme, soit visant la population des fumeurs d’une façon générale, soit chez le sujet “victime du tabac” qui ne réussit pas à arrêter ?

L’optimisation de la prise en charge du tabagisme doit devenir une priorité dans la pratique du cardiologue

Les Experts de l’Entretien du Carla souhaitent rester très prudents car il n’existe pas assez d’éléments scientifiques valides pour faire des recommandations ni au grand public, ni aux professionnels de santé.

Les travaux actuels sont, malgré tout, encourageants :

- l’association de patch nicotine avec la poursuite du tabagisme n’entraîne pas d’augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle: cela est probablement dû au développement rapide de la tolérance. Les fumeurs sous fortes doses de patch nicotine semblent diminuer progressivement leur consommation tabagique;

- l’auto- administration de nicotine par inhaleur fait nettement diminuer la consommation tabagique sans augmentation d’effets indésirables sérieux ;

- au plan pulmonaire, la diminution de l’exposition tabagique par un arrêt intermittent ralentit le déclin du VEMS. Il reste à confirmer par des études longitudinales que la réduction régulière de consommation va dans le même sens.

D’autres études portant sur les différentes voies d’administration de nicotine sont nécessaires pour confirmer leur intérêt dans la réduction de la consommation tabagique et l’innocuité de ces substituts nicotiniques chez les fumeurs.